Inschrijven

Inschrijven is mogelijk als u woonachtig bent binnen de volgende postcodes 9711, 9712 en 9718, en 9721 tot en met 9728.

Gegevens van de patient

Naam(*)

Ongeldige invoer

Voorletters(*)

Ongeldige invoer

Geslacht(*)

man

vrouw

Ongeldige invoer

BSN(*)

Ongeldige invoer

Geboortedatum(*)

Ongeldige invoer

Adres(*)

Ongeldige invoer

Postcode(*)

Ongeldige invoer

Woonplaats(*)

Ongeldige invoer

Verzekeringsadres anders dan woonadres?(*)

Nee

Ongeldige invoer

Adres

Ongeldige invoer

Postcode

Ongeldige invoer

Woonplaats

Ongeldige invoer

Contactpersoon + telefoonnummer

Ongeldige invoer

Telefoon

Ongeldige invoer

Mobiel

Ongeldige invoer

Email(*)

Ongeldige invoer

Vorige huisarts(*)

Ongeldige invoer

Plaats(*)

Ongeldige invoer

Zorgverzekeraar(*)

Ongeldige invoer

UZOVI(*)

Ongeldige invoer

Inschrijfnummer(*)

Ongeldige invoer

Apotheek in Groningen(*)

Ongeldige invoer

Krijgt u een jaarlijkse griepvaccinatie?(*)

Nee

Ongeldige invoer

Toestemming voor het elektronische uitwisselen gegevens via het LSP?(*)

Nee

Ongeldige invoer

Patient verklaart bij bovenstaande huisarts op naam te zijn ingeschreven en geeft toestemming om het medisch dossier op te vragen bij vorige arts.

Opmerkingen / aanvullingen

Ongeldige invoer

Inschrijven

Inschrijven

Herhaalmedicatie

Reizigersvaccinatie

Patiëntenomgeving